SVA St.Gallen Brauerstrasse 54 Postfach 9016 St.Gallen	Name und Adresse des Arztes/der Ärztin

St.Gallen, 31. Mai 2024

Abklärung Hilflosenentschädigung aufgrund Seheinschränkung:

Bitte ärztliche Bestätigung ausfüllen und retournieren

Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer IV/AHV-Anmeldung führ-ten. Für die rasche Prüfung benötigt die IV-Stelle Ihre kompetente Unterstützung.

Wir bitten Sie deshalb um Beantwortung der beiliegenden ärztlichen Bestätigung. Sie können das Formular auch auf unserer Website (www.svasg.ch/formulare-iv) herunterladen. Bitte füllen Sie dieses idealerweise elektronisch oder von Hand so rasch als möglich aus. Die Rücksendung kann direkt per E-Mail (iv-anfragen_berichte@svasg.ch) erfolgen oder aber auch per Post.

Wir danken für Ihre Mitarbeit.

Ärztliche Bestätigung

Beurteilung des Anspruches auf Hilflosenentschädigung AHV/IV aufgrund Seheinschränkung

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

1.	Diagnosen

2.	Fragen zur Seheinschränkung

Gesetzliche Grundlage zu Frage 2.1 – 2.4: Randziffer 3013 Kreisschreiben über Hilflosigkeit (KSH)

Eine hochgradige Sehschwäche ist anzunehmen, wenn ein korrigierter Fernvisus von beidseitig weniger als 0,2 oder wenn beidseitig eine Einschränkung des Gesichtsfeldes auf 10 Grad Abstand vom Zentrum (20 Grad horizontaler Durchmesser) vorliegt (Gesichtsfeldmessung: Goldmann-Perimeter Marke III/4). Bestehen gleichzeitig eine Verminderung der Sehschärfe und eine Gesichtsfeldeinschränkung, ohne dass aber die Grenzwerte erreicht werden, so ist eine hochgradige Sehschwäche anzunehmen, wenn sie die gleichen Auswirkungen wie eine

Visusverminderung oder Gesichtsfeldeinschränkung vom erwähnten Ausmass haben. Dies gilt auch bei anderen Beeinträchtigungen des Gesichtsfeldes (z.B. sektor- oder sichelförmige Ausfälle, Hemianopsien, Zentralskotome).

Gesetzliche Grundlage zu Frage 2.5: Art. 42 Abs. 4 IVG (IV-Alter) und Art. 43bis Abs. 2 AHVG (AHV-Alter)

Ein Anspruch auf Hilflosenentschädigung besteht, wenn Personen in leichtem, mittlerem oder schwerem Grad hilflos sind. Dabei ist im IV-Alter eine Wartezeit von 12 Monaten und im AHV-Alter von 6 Monaten einzuhalten.

2.1

Besteht ein bestkorrigierter Fernvisus von weniger als 0.2 auf dem besseren Auge?

ja	nein

2.2

Welcher bestkorrigierter Fernvisus besteht auf beiden Augen?

Rechts	Links

2.3

Besteht beidseitig eine Einschränkung des Gesichtsfeldes auf 10 Grad Abstand vom Zentrum?

(20 Grad horizontaler Durchmesser, Gesichtsfeldmessung: Goldmann Perimeter Marke III/4)

ja	nein

2.4

Auf wieviel Grad Abstand horizontal vom Zentrum beträgt die Einschränkung des Gesichtsfeldes beidseitig?

(Gesichtsfeldmessung: Goldmann Perimeter Marke III/4)

Wert in Grad

2.5

Falls eine der Fragen 2.1 und 2.3 mit ja beantwortet wurde: Seit wann bestehen die obigen Beeinträchtigungen?

(Monatsangabe zwingend notwendig):

Monat/Jahr

3.	Bemerkungen

4.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Arztes/der Ärztin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung)